申請(qǐng)上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水經(jīng)營(yíng)企業(yè)衛(wèi)生許可證(變更)

公司名稱：______________________________

地　　地址：____________________________________

聯(lián)系電話：__________________________________

郵　　編輯：__________________________________

填寫(xiě)日期：_________________________________

上海市衛(wèi)生局制度

填好須知：

1、用鋼筆或打印填寫(xiě)一切；

2、應(yīng)用內(nèi)容應(yīng)完整、清晰、不可修改；

3、公司名稱、注冊(cè)地址、申請(qǐng)(變更)表

法人代表

應(yīng)與企業(yè)名稱核準(zhǔn)通知書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照完全一致：

4、辦公室地址是經(jīng)營(yíng)企業(yè)實(shí)際辦公室的具體地址；

5、聯(lián)系電話、傳真、郵編都是經(jīng)營(yíng)企業(yè)具體辦公地址的聯(lián)系方式；

6、

經(jīng)營(yíng)范疇

指經(jīng)營(yíng)單位從事供水站或自動(dòng)售水機(jī)的經(jīng)營(yíng)；

7、管轄的供水站或自動(dòng)售水機(jī)數(shù)為經(jīng)營(yíng)企業(yè)自行管理(或加入)的供水站或自動(dòng)售水機(jī)總數(shù)：

8、關(guān)鍵設(shè)備、檢驗(yàn)儀器的名稱應(yīng)與設(shè)備銘牌(或標(biāo)識(shí))上的名稱完全一致，并且注明總數(shù)；

9、申請(qǐng)變更許可證時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫(xiě)相關(guān)變更事項(xiàng)，并按照《上海市現(xiàn)制水衛(wèi)生

監(jiān)管

《辦法》第二十二條規(guī)定提交相應(yīng)材料。

申請(qǐng)人必須提供下列信息(必須加蓋公章的材料)

1、申請(qǐng)衛(wèi)生許可證(變更)表；

2、公司名稱批準(zhǔn)通知書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；

3、現(xiàn)制現(xiàn)制供水站或自動(dòng)售水機(jī)的管轄設(shè)置；

4、現(xiàn)行銷售水衛(wèi)生管理規(guī)章制度；

5、現(xiàn)制水制水設(shè)備、消毒器、消毒液衛(wèi)生批準(zhǔn)材料；

6、現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗(yàn)儀器設(shè)備配置情況；

7、市衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)需提供的法律、法規(guī)、規(guī)章要求的其他材料。

申

請(qǐng)

書(shū)

上海市衛(wèi)生局：

本公司承諾：

本公司將根據(jù)《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》及有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范的要求，從事現(xiàn)制現(xiàn)售水生產(chǎn)和銷售。

[page]

申請(qǐng)者：____(蓋章)

_________________________________

經(jīng)營(yíng)單位的基本情況

公司名稱

注冊(cè)地址

辦公地址

法人代表

聯(lián)系人

聯(lián)系手機(jī)

傳 真

郵 編

衛(wèi)生管理總數(shù)

檢驗(yàn)人員數(shù)

經(jīng)營(yíng)范疇

□經(jīng)營(yíng)供水站

□從事自動(dòng)售水機(jī)的經(jīng)營(yíng)

管轄供水站數(shù)量

管轄自動(dòng)售水機(jī)數(shù)量

應(yīng)附材料

□公司名稱批準(zhǔn)通知書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；□現(xiàn)制現(xiàn)制供水站或自動(dòng)售水機(jī)的管轄設(shè)置；□現(xiàn)行銷售水衛(wèi)生管理規(guī)章制度；□現(xiàn)制水制水設(shè)備、消毒器、消毒液衛(wèi)生批準(zhǔn)材料；□現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗(yàn)儀器設(shè)備配置情況；□市衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)需提供的法律、法規(guī)、規(guī)章要求的其他材料。

保證申請(qǐng)人：

申請(qǐng)表中經(jīng)常申請(qǐng)的內(nèi)容和應(yīng)附材料都是真實(shí)合法的，符合國(guó)家和本市有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)和要求。

保證申請(qǐng)人：

申請(qǐng)表中經(jīng)常申請(qǐng)的內(nèi)容和附件材料是真實(shí)合法的，符合國(guó)家和城市的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)和要求。如有不實(shí)，我公司愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

法律依據(jù)

以及由此產(chǎn)生的一切后果。

申請(qǐng)人：________ （公章）

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公司關(guān)鍵設(shè)備、檢驗(yàn)儀器名稱(型號(hào))和數(shù)量

關(guān)鍵設(shè)備(包括制水設(shè)備、通水設(shè)備、儲(chǔ)水設(shè)備)的名稱和數(shù)量