第一類醫療器械變更注冊證書申請表

審理流水號：_______

_______市第一類醫療器械

變更注冊證書申請表

產品名稱：____________________

原注冊證號：_______________________

企業申請：_____(蓋章)

____市食品藥品

監管

局制

填 寫 說 明

本表適用于____市第一類醫療器械注冊證書變更及補領事項申請。

第二，本表由企業填寫。

本表由企業填寫。內容應該是完整的，真實的。與《醫療器械生產企業許可證》(申請表)相同，申請企業的相關信息。申請產品名稱(商品名稱)、規格型號應當與提交的注冊產品標準或者采用標準申明一致。

根據申請注冊證書的變更內容，在本表“變更項目”欄相關項目前方框中使用“√”做標記。根據規定提交的相關申請材料，在本表“變更申請材料”名稱前方框中使用“√”做標記。

申請表應該有

企業法人

代表簽名并加蓋企業印章。

本表與申請材料一起裝訂。

產品名字

產品名稱

（若有）

規格型號

變更項目

□ 生產企業實體不變，改變公司名稱

□ 生產

企業注冊

地址更改

□ 生產地址的文字變化

□ 產品名稱、產品名稱的文字變化

□ 型號、規格的文字變化

□ 產品標準的名稱或編號的文字變化

企業名字

許可證號

注冊地址

郵編

生產地址 1

郵編

生產地址 2

郵編

生產地址 3

郵編

公司法人簽名

傳真

聯系人

聯系手機

手機號碼

電子信箱

原注冊證號

變 更

原 因

及

主 要

內 容

更改申請材料

1 原注冊證書

2 新型醫療器械生產企業許可證(申請表)正、團本(影印件)

3 新的

營業執照

團本(影印件)

4 新的注冊產品標準及編制說明或國家標準(國家標準)和新的采購申明

5 醫療器械使用說明書(公司法人簽名、蓋章)

6 變更情況說明及相關證明材料？

7 提交材料的真實性本身保證申明？

改變公司名稱注冊材料編號：1． 2． 3． 4． 5． 6． 7

注冊地址變更注冊材料編號：1． 2． 3． 5． 6． 7

生產地址的文字變化注冊材料編號：1． 2． 3． 5． 6． 7

產品名稱、產品名稱的文字變化注冊材料編號：1． 4． 5． 6． 7

型號、規格的文字變化注冊材料編號：1． 4． 5． 6． 7

商品標準名稱或編號的文字變更注冊材料編號：1． 4． 5． 6． 7