申請上海市現制現售水供水站衛生許可證(變更)表

名　　______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

縣：______________________________________________

地　　____________________________________

聯系信息：_______________________________________

郵　　______________________________

填寫日期：_______________________________________

上海市衛生局制度

填好須知：

1、用鋼筆或打印填寫一切；

2、應用內容應完整、清晰、不可修改；

3、供水站名稱在申請(變更)表中，

法人代表

(責任人)應當與公司營業執照或者非正式

勞動就業

機構證書完全一致；

4、經營地址為供水站具體經營地址；

5、聯系方式、傳真電話、郵政代碼均為供水站具體營業地址的聯系方式；

6、關鍵設備的名稱、型號應與設備銘牌(或標識)上的名稱完全一致，并且注明總數；

7、衛生設備包括紫外線滅菌燈等衛生防護設備，并注明總數。

8、申請變更許可證時，申請人應如實填寫相關變更事項，并根據《上海市現制水衛生

監管

《辦法》第二十二條規定提交相應材料。

申請人必須提供下列材料(所附材料必須蓋章)

1、申請衛生許可證(變更)表；

2、證明材料與所屬經營單位聯系；

3、經營單位衛生許可證復印件；

4、供水站布局圖；

5、供水站衛生管理系統，水質檢驗系統；

6、供水站使用的制水設備、消毒器、消毒劑衛生許可材料；

7、市衛生部門需要提供的其他材料，法律、法規、規章要求。

注意：非正規勞動就業機構申請衛生許可的，所附材料必須由非正規勞動就業機構證書上記載的人員自行簽字。

申

請

書

___________衛生局(浦東新區社會發展局)：

申請人承諾：

本公司(機構)將根據《上海市現制現售水衛生監督管理辦法》及有關法律、法規和規范要求，現制現售水生產銷售。

申請人_____(蓋章)

________________日？

供水站基本概況

供水站名字

營業地址

經營公司

法人代表

（責任人）

聯系人

聯系方式

傳真

郵編

從業人員數

衛生管理總數

所附材料

□ 證明材料與所屬經營單位聯系；

□ 經營單位衛生許可證復印件；

□ 供水站布局圖；

□ 供水站衛生管理系統，水質檢驗系統；

□ 供水站使用的制水設備、消毒器、消毒劑衛生許可材料；

□ 市衛生部門需要提供的其他材料，法律、法規、規章要求。

保證申請人：

申請表中經常申請的內容和所附材料都是真實合法的，符合國家和本市有關標準、標準和要求。

保證申請人：

申請表中經常申請的內容和所附材料都是真實合法的，符合國家和本市的相關標準、標準和要求。如有不實，我公司愿承擔相應的責任。

法律依據

以及由此產生的一切后果。

申請者：___(蓋章)

__________________________

供水站主要設備及衛生設備名稱(型號)